医食のチカラ 1周年記念キャンペーン 応募フォーム


いつも「医食のチカラ」をご利用いただきありがとうございます。
日頃よりお世話になっております施設職員様へ感謝を込めて、
本アンケートをご回答いただいた中から抽選で100施設様へプレゼントをお届けいたします!


ご記入いただいた個人情報は、アンケート回答の謝礼(商品の発送)およびサービス向上の目的で利用いたします。
法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。
ご提供いただいた個人情報を適切に管理し、アンケート集計後は速やかに破棄いたします。

ユーザIDまたはMコードをご入力ください

※ユーザIDは「日清医療食品仕入販売WEB画面」にログインする際に使用するものです

施設名をご入力ください

「常食」の中で好評なメニューがあれば教えてください

「刻み」の中で好評なメニューがあれば教えてください

「軟菜」の中で好評なメニューがあれば教えてください

医食のチカラの導入に至った経緯を教えてください(自由記述)

医食のチカラを導入してよかった点があれば教えてください(自由記述)

インタビューへのご協力について

今後、より多くのお客様にサービス内容をご理解いただくため、ウェブサイトおよびチラシ等にてお客様の声をご紹介したく、インタビューを実施する予定です。その際、「施設名」及び「インタビュー対象者様のお顔」も掲載させていただきたいと考えております。インタビューにご協力をいただくことは可能でしょうか。

ウェブサイトやチラシ等に今回ご回答をいただいた内容を掲載させていただくことは可能でしょうか

プレゼントのお届け先名をご入力ください

※16文字以内(スペース含む)にてご入力ください ※個人のご自宅は対象外となります

プレゼントのお届け先住所をご入力ください

(7桁の半角数字で入力してください。 例:999-9999)


(郡、市、区を入力してください)

(町名、番地を入力してください)

(マンション・ビル名等あれば記入してください)

お電話番号をご入力ください

(半角数字で入力してください。 例:03-0000-0000)

【注意事項】
・当選の発表は発送をもって代えさせていただきます。
・発送は7月下旬頃を予定しております。
・プレゼントはご記載いただいた住所にお届けとなります。
   長期不在や受け取り拒否等で返送となった場合は当選権利の放棄とみなし、再送はいたしかねます。
・当選権利の換金、他人への譲渡はできません。